脑梗死后多久可以放支架？疗效和安全性同等重要

脑梗现在越来越常见了，据说脑血管病已经成为我国国民第一位的死亡原因，死亡率是欧美国家的 4 倍，日本的 3 倍。这个不是我说的，有官方的全国死因调查数据。其实我们也可以感觉到，路边街头蹒跚学步的除了牙牙学语的小孩，还有相当一部分是脑梗后康复锻炼的患者……

再者，几乎所有人对放支架也不再陌生，血管堵塞了怎么办？一般人都会想到放支架吧。

但是两者碰到一起就有问题了，脑梗死后多久才能放支架呢？

其实可以放支架的血管包括很多，颅内的、颅外的、颈动脉、椎动脉……今天咱们就讲一讲证据最多、也是最经典的颈动脉支架吧。

于是，今天的问题真的来了：

假如一个人患了急性脑梗死，而这个脑梗是由颈动脉狭窄所引起的（学名叫做：症状性颈动脉狭窄），如果需要放支架，那么支架应该什么时候放呢？

先从指南说起吧。

这个是大名鼎鼎最新版的美国脑卒中二级预防指南，里面是这样说的：「When revascularization is indicated for patientswith TIA or minor, nondisabling stroke, it is reasonableto perform the procedure within 2 weeks of theindex event rather than delay surgery if there are nocontraindications to early revascularization」。

翻译成中文就是说「当 TIA 或者小的非致残性卒中患者有治疗的指征时，在 2 周内进行手术治疗是合理的，不需要延迟手术」。

再看看我国的指南怎么说：

当缺血性脑卒中或 TIA 患者有行 CEA 或 CAS 的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在 2 周内进行手术。

说的很清楚了吧，如果有兴趣再看看日本、澳大利亚的指南，说的基本都是这样。

那么，估计有人该问了，既然指南都已经说的这么清楚了。那今天的探讨还有意义吗？

于是，我们随机调查了中国 16 家三级甲等医院（分布在 11 个省市），其中不乏我国很知名的中心，结果却很让人吃惊，只有一家医院，常规在急性脑梗塞死后 2 周内进行颈动脉支架手术。其他的医院多选择在 2 周后甚至 4 周后进行手术。

哦，这个数据虽然让你吃惊，但是您可以想想你周围的情况是不是这样？

国内是这样，那么国外是什么样子呢？

这个是来自德国类似于全国调查的研究，结果要比我国好很多。但是您仔细研究一下该文章，就会发现，原来在德国的日常实践中，也有 30% 左右的患者是在 2 周后做手术的。美国的数据也和这个类似，这方面数据还是比较多的，可以自行查找。

那么为什么我们日常做的要和指南规范不一样呢？

我随机问了几个大夫，回答的结果却是相当的一致，因为考虑到脑梗死急性期患者颅内情况还不稳定，怕做支架会加重病情，甚至引起出血、过度灌注等等……

事实上是这样吗？且听我细细道来……

其实随着医疗技术的进步，无论是颈动脉支架（CAS）还是颈动脉内膜剥脱手术（CEA），手术本身的风险已经极低，并且我国医生普遍认为自己的水平要远超国外的水平，并发症更低，可以经常听到：你看老外那手术做的……

事实上是不是这样谁也说不准，但是可以肯定的是，这些技术在全世界范围已经很成熟，在我国多数医院，做 CAS 或 CEA 安全系数是很高的。

估计有人该问了，对于急性脑梗死的患者，早期手术安全系数还高吗？

卒中后 48 小时内治疗、7 天内治疗及 14 天内治疗均不增加围手术期的并发症风险。

早期的颈动脉血运重建并不增加围手术期的并发症发生率，卒中发生后 0～2 天、3～7 天、8～14 天及 14 天后行 CEA 治疗的并发症发生并无显著统计学差异。

另外，还有另外一项研究表明（PMID：22426315），虽说脑梗 2 天内手术增加了并发症的风险，但是 2 天后的手术是安全的。

说到这里，渐渐明朗了吧，其实早期手术并不增加并发症和死亡的风险。

但是估计还有人说了，就算早期不增加风险，但是我还是害怕呀，我晚点做更安全些，有什么不好呢？为什么非要让我早期做呢？

Too young too simple 了吧，请继续向下看……

27.6% 的症状性颈动脉狭窄的患者在卒中后 2 周会内出现卒中复发

超过一半的症状性颈动脉狭窄患者的卒中复发，出现在初次卒中后 2 周内（有点拗口，请注意和第一篇文献措词的不同）。

这说明了症状性颈动脉狭窄的患者，在最初 2 周内的卒中再发几率很高。但是有人估计该有疑问了，虽然早期的卒中复发概率很高，但是早点放支架能够避免卒中复发吗？

事实上好像还很是这样的，下面这篇是来自于 The Lancet 上的文章。

结果表明：2 周内进行 CEA 治疗可以使卒中和死亡风险下降 30.2%，而在 2～4 周内进行 CEA 治疗可以下降 17.6%，4～12 周内进行治疗可以下降 11.4%，12 周以后的治疗仅能下降 8.9%。

并且这篇文章还得到了一个「恐怖」的结论：假如一个症状性颈动脉狭窄的患者是中度的狭窄（50%~69%），那么如果两周后再做 CEA，将不能使患者有任何获益。

总结一下：早期做和晚期做安全性是一样的；但是，越早做，效果越好，患者获益越多。

可以这么说吧。

但是有一个事实，我们需要注意，以上说的证据虽然包含了部分 CAS，但仍多来自于 CEA 手术；这是因为国外 CEA 做的比 CAS 多，而国内刚好相反。这个国情不同，无可厚非。但是已经有可靠的证据表明了，CEA 和 CAS 的围手术期并发症发生率、早期预后和长期预后均不相伯仲。这就是说我们拿国外的数据解释国内情况也是完全行得通的。

于是乎，对于一个需要 CEA 或 CAS 的急性脑梗死患者，您会选择什么时候手术呢？

声明：以上为个人文献学习过程，仅代表个人言论，不代表任何集体和官方观点，也不可作为任何证据使用！

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编辑 | 李晴

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